凉山州人民政府办公室关于印发《凉山州城镇职工大额医疗费用补助实施办法（修订）》的通知

凉山州人民政府办公室
关于印发《凉山州城镇职工大额医疗费用补助实施办法（修订）》的通知
凉府办规〔2025〕6号

各县（市）人民政府，州级各部门：

《凉山州城镇职工大额医疗费用补助实施办法（修订）》已经十二届州政府第91次常务会议审议通过，现印发你们，请结合实际认真贯彻执行。

凉山州人民政府办公室

2025年12月10日

凉山州城镇职工大额医疗费用补助实施办法（修订）

第一章 总 则

第一条 目的依据。为进一步完善我州城镇职工医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，减轻参保人员大额医疗费用负担，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）和《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于转发<国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见>的通知》（川医保发〔2021〕3号）精神，结合凉山州实际，制定本实施办法。

第二条 功能定位。城镇职工大额医疗费用补助（以下简称“大额医疗费用补助”）是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。

第三条 基本原则。大额医疗费用补助坚持“政府主导、规范运作、稳健可持续”的原则，引入市场机制，由商业保险公司承办。

第四条 组织实施。大额医疗费用补助实行州级统筹，全州统一政策标准。由州医疗保障局统一组织实施，统一经办流程，统一招标承办，保险资金独立核算。

第二章 筹资管理

第五条 适用对象。参加我州城镇职工基本医疗保险的人员（含退休人员和灵活就业人员），应同时参加大额医疗费用补助，与职工基本医疗保险在同一参保地参保。

第六条 缴费标准。大额医疗费用补助每年按上年度全省城镇全部单位就业人员平均工资的0.5%缴纳。缴费标准需要调整时，由州医疗保障局会同州财政局提出，报州政府批准。

第七条 缴费方式。大额医疗费用补助由用人单位或个人缴纳，税务部门负责征收。个人缴纳的可由单位代扣代缴或委托医保经办机构从本人医保个人账户代扣。

第八条 缴费时间。在职职工和退休人员按月缴纳。灵活就业人员按年一次性缴纳，每年1月1日至1月31日集中缴纳当年保费。

第三章 待遇保障

第九条 保障范围。待遇享受期内的参保人员在定点医药机构发生的，符合基本医疗保险政策范围的住院医疗费用、门诊慢性病特殊疾病、单行支付药品（高值药品）费用、基本医保乙类先行自付费用和其它符合国家、省规定的医疗费用，扣除相应的职工基本医保起付金额、支付金额、超过基本医疗保险最高支付限价以上部分和全自费的费用后，作为职工大额医疗费用补助合规医疗费用。

第十条 待遇标准。在大额医疗费用补助的一个保险年度内，对职工基本医疗保险按规定支付后需个人负担的合规医疗费用，实行累加分段支付。5000元及以下的部分，支付比例不低于58%；5000元（不含）至20000元（含）的部分，支付比例不低于68%；20000元（不含）至50000元（含）的部分，支付比例不低于78%；50000元以上的部分，支付比例不低于88%。具体支付比例通过公开招标确定。职工基本医保支付比例按规定执行下调的，大额医疗费用补助支付比例一并同比例下调。

第十一条 保障期限。参保缴费时间以税务部门记录的上解时间认定，待遇享受时间以就诊结束时间认定。参保缴费后，享受对应期限的大额医疗费用补助待遇。新参保或中断参保的，大额医疗费用补助保障期限、待遇等待期与职工基本医保保障期限一致。

第十二条 支付限额。大额医疗费用补助一个保险年度内累计最高赔付限额为30万元/人。

第四章 承办管理

第十三条 承办主体。州医疗保障局为全州大额医疗费用补助招标人，通过公开招标，确定商业保险公司（含联合体，下同）承办大额医疗费用补助业务。

第十四条 规范招标。坚持公开、公平、公正和诚实信用原则，规范招投标程序。招标内容主要包括赔付比例、净赔付率（净赔付率=理赔总金额/总保费，净赔付率不低于90%）、控制医疗费用措施以及配备的承办、管理、技术力量等。符合准入条件的商业保险公司依法自愿投标，并根据我州大额医疗费用补助政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算，制定承办大额医疗费用补助的投标书，确保投标材料真实、合法、有效。

第十五条 合同管理。承办机构确定后，由州医疗保障局与其签订承保合同，明确双方的责任、权利和义务。承办机构以保险合同形式承办大额医疗费用补助，承担经营风险。大额医疗费用补助一个合作期限为3年，保险合同一次性签订，每年进行一次清算。

第十六条 责任追究。为确保社会稳定和大额医疗费用补助参保人合法权益，承办机构如果违反合同约定或发生严重违法违规行为，州医疗保障局作为招标人可以依法提前终止或解除合作，并依法追究其经济法律等责任。

第十七条 风险调节。商业保险机构因承办大额医疗费用补助出现超过合同约定的资金结余，需向大额医疗费用补助基金返还资金：实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点（含）以内的结余，按50%返还；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点（不含）以上时，先返还10个百分点结余的50%，再全额返还超过10个百分点以上部分的结余。实际净赔付率大于100%且不超过110%时，因政策性原因导致的亏损，由大额医疗费用补助累计结余资金和承办机构各承担50%；超过110%以上的亏损，由承办机构自行承担。

第十八条 资金管理。大额医疗费用补助资金纳入社会保险基金专户管理，实行收支两条线。州财政局在社会保险基金财政专户下设立大额医疗费用补助财政专户，各级医保经办机构在收入户和支出户下设立大额医疗费用补助收入和支出子账户，实行专账核算、专款专用。大额医疗费用补助的收支和结余，严格按照《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》执行。

第十九条 经办协作。州县两级医疗保障部门与承办机构建立合署办公机制，整合经办管理服务队伍。承办机构依托国家医保信息管理系统进行信息交换和数据共享，与基本医疗保险同步“一站式”即时结算。承办机构在州医疗保障局授权下，可通过医疗巡查、驻院监督、病案评估等措施，对纳入支付范围的医疗行为的真实性和合规性进行审核，并将有关情况向当地医保部门报告。

第五章 监督管理

第二十条 监督管理。医疗保障部门负责建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估。保险监管部门负责加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门负责资金监督管理。审计机关负责依法审计监督。卫生健康部门负责加强医疗机构医疗服务行为监管。税务部门负责资金征收和上解。政府相关部门和承办机构对经办大额医疗费用补助过程中获取的个人信息承担保密责任，不得泄露或用于其它用途。

第二十一条 信息公开。大额医疗费用补助筹资标准、保障范围、赔付比例和运行情况等应向社会公开，自觉接受社会监督。

第六章 附 则

第二十二条 本办法自2026年1月1日起施行，有效期6年。原与本办法不一致的，均以本办法为准。国家、省有新规定时，从其规定。